риложение № 19
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации		Код формы по ОКУД		
		Код учреждения по ОКПО		
			
Адрес		Медицинская документация	
		Форма № 086/у	
		Утверждена приказом Минздрава России	
		от 15 декабря 2014 г. № 834н	

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №		
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения: число		месяц		год		
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации  

район		город		
населенный пункт  

улица		дом		
квартира  

4. Место учебы, работы  МУ ДМО

5. Перенесенные заболевания  

6. Профилактические прививки  

оборотная сторона ф. № 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт  

Врач-хирург  

Врач-невролог  

Врач-оториноларинголог  

Врач-офтальмолог  

Данные флюорографии  

Данные лабораторных исследований  

8. Заключение о профессиональной пригодности  

Дата выдачи справки:
“		”		20		г.	
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку  

Подпись врача  

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации  

Подпись  

М.П.
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.